Пиелонефрит изменения в моче. Изменения мочи

Количественные изменения мочи. У здорового человека воз­можно уменьшение количества выделяемой мочи в жарком сухом климате. Увеличение количества выделенной мочи может быть связано с обильным приемом жидкости и носить физиологический характер.

Полиурия — патологическое увеличение количества выде­ляемой мочи. При этом больной выделяет более 2000 мл мочи, как правило, с низкой относительной плотностью (1002—1012). Толь­ко при сахарном диабете относительная плотность мочи при поли- урии остается высокой (до 1030) за счет присутствия глюкозы. Полиурия обычно сопровождается поллакиурией, при каждом мо­чеиспускании выделяется большое количество мочи. При урологи­ческих заболеваниях полиурия, как правило, указывает на пони­жение концентрационной способности почки и является призна­ком почечной недостаточности. Она наблюдается при хрониче­ском пиелонефрите, поликистозе почек, аденоме предстательной железы, осложненных хронической почечной недостаточностью.

Полиурия характерна также для II (диуретической) стадии острой почечной недостаточности, что является в этом случае благоприятным прогностическим признаком. Она может быть вызвана медикаментозными диуретическими средствами (гипо- тиазид, лазикс, урегид, маннитол). Крайне редко полиурия носит рефлекторный характер.

Опсоурия — позднее отделение большого количества мочи через сутки и более после предшествовавшего обильного приемажидкости. Наблюдается чаше всего при сердечной недостаточ­ности, может быть симптомом заболевания печени и поджелудоч­ной железы.

Олигурия — уменьшение количества выделяемой мочи. Уменьшение диуреза (не менее 500 мл мочи в сутки) может быть и у здоровых лиц при уменьшении приема жидкости. В таких слу­чаях моча становится более концентрированной, с высокой отно­сительной плотностью. Об олигурии можно говорить тогда, когда количество выделяемой за сутки мочи колеблется от 100 до 500 мл. В урологии и нефрологии олигурия представляет собой один из симптомов острой почечной недостаточности (ОПН) или хрониче­ской почечной недостаточности (ХПН), являясь крайне неблаго­приятным прогностическим признаком. Относительная плотность мочи при олигурии низкая. Кроме урологических заболеваний, олигурия может сопровождать все патологические состояния, связанные с потерей большого количества жидкости (понос, рво­та, кровотечение, повышенное потоотделение, лихорадка), а также сердечную недостаточность при развитии отеков. При остром нефрите олигурия связана с нарушением фильтрационной способ­ности мембран клубочков и повышением реабсорбции жидкости из канальцев.

Анурия — прекращение поступления мочи в мочевой пу­зырь. Это состояние связано с тем, что моча либо не выделяется почечной паренхимой, либо не достигает мочевого пузыря вслед­ствие обтурации верхних мочевых путей. При анурии позывы на мочеиспускание отсутствуют, из мочевого пузыря путем его кате­теризации можно получить лишь небольшое (не более 20—30 мл) количество мочи.

Отсутствие мочи в мочевом пузыре может быть связано с тре­мя видами факторов, которые обусловливают три основные формы анурии: а) преренальную анурию, б) ренальную анурию, в) постре- нальную анурию. Особое место занимает аренальная (реноприв- ная) форма анурии, обусловленная отсутствием почек, в частности при случайном либо преднамеренном удалении единственной почки.

Вследствие резкого нарушения кровоснабжения обеих почек либо единственной почки при окклюзии почечной артерии или вены, на почве коллапса, тяжелого шока, дегидратации возни­кает преренальная анурия.

При остром гломерулонефрите, переливании несовместимой крови, отравлении нефротоксическими ядами (анаэробная инфек­ция), аллергических реакциях, синдроме длительного раздавли­вания как результат первичного поражения клубочкового и ка- нальцевого аппарата почки может возникнуть ренальная (секреторная) анурия.

Вследствие появления препятствия к оттоку мочи из един­ственной либо из обеих почек возникает постренальная (экскреторная) анурия. Обтурацию мочеточников могут вызывать двусторонние камни почек и мочеточников, сдавление мочевых путей опухолью, случайное наложение лигатур на моче­точники при гинекологических операциях.

Качественные изменения мочи. Химический состав мочи сло­жен, известно более 150 ее компонентов.

Изменения относительной плотности мочи — обычно один из признаков концентрационной способности почек. Из их числа лишь гиперстенурия — повышение относительной плотности мочи не связана непосредственно с заболеваниями почек, а бывает следствием сахарного диабета, гиперпаратиреоза, хронического отравления солями тяжелых металлов.

Гипостенурия — снижение относительной плотности мо­чи (колеблется в пределах 1002—1012) вследствие нарушения способности канальцев концентрировать клубочковый фильтрат наблюдается при почечной недостаточности. При прогрессирова- нии последней возникает изогипостенурия — состояние, при котором больной через разные промежутки, времени выделяет порции мочи одинаково низкой относительной плотности.

Цвет и прозрачность мочи являются признаками ее качественного состава. Моча здорового человека прозрачна и имеет соломенно-желтый цвет. Мутность свежевыпущенной мочи может зависеть от примеси солей, бактерий, слизи, гноя. Выделе­ние солей наблюдается и у здоровых людей, оно зависит от осо­бенностей питания. Характер выделяемых солей устанавливают при микроскопии осадка мочи. Однако его можно установить и более простым способом, без помощи микроскопа. Так, при нали­чии мути, обусловленной присутствием уратов (уратурия), моча при нагревании становится прозрачной. Если помутнение мочи исчезает после добавления к ней уксусной кислоты с последую­щим нагреванием, но с выделением пузырьков газа, это указывает на присутствие в моче карбонатов (карбонатурия). Если помут­нение исчезает при указанных выше условиях без образования газовых пузырьков, то это свидетельствует о наличии в моче фос­фатов (фосфатурия). Помутнение мочи, которое исчезает при нагревании с добавлением соляной кислоты, характерно для окса- латов (оксалурия).

Протеинурия — наличие белка в моче. Здоровый человек может выделить за сутки 50 мг белка, который определяют только иммунофоретическим методом. По данным общего анализа мочи, содержание белка в норме не превышает 0,033 г/л. При неспеци­фических и специфических воспалительных поражениях почки уровень содержания белка в моче не превышает 1 г/л. Если в моче появляется больше белка, то это свидетельствует о еще большем нарушении проницаемости гломерулярных мембран. Следует раз­личать истинную (почечную) и ложную (внепочечную) протеину- рию. Ложная протеинурия зависит от примеси в моче крови и гноя за счет белка эритроцитов и лейкоцитов. При большей при­меси крови в моче уровень содержания белка повышается до 20 г/л и более. Истинная протеинурия является следствием фильт­рации белка поврежденными мембранами почечных клубочков.

Пиурия — гной в моче — может наблюдаться при воспали­тельных урологических заболеваниях. При значительной пиурии ее можно определить макроскопически. При менее значительной примеси гноя в моче наличие в ней лейкоцитов устанавливается при макроскопическом исследовании осадка мочи (лейкоцитурия). При активном воспалительном процессе в свежей моче имеются лейкоциты, которые обладают биологическим потенциалом — «жи­вые» клетки. К ним относят клетки Штернгеймера — Мальбина и «активные» лейкоциты. Клетки Штернгеймера — Мальбина — это лейкоциты, увеличенные в размере в 2—3 раза, округлой фор­мы, с многодольчатым ядром, которое обычно темнее протоплаз­мы. В протоплазме отмечается зернистость, которая находится в состоянии броуновского движения. Эти клетки характерны для хронического пиелонефрита и чаще всего выявляются при сни­женной относительной плотности мочи.

Те лейкоциты, которые сохранили биологический потенциал, можно выявить, понижая осмотическое давление мочи. При этом, если лейкоцит «живой», то его наружная полупроницаемая обо­лочка пропускает воду внутрь. Лейкоцит увеличивается в раз­мерах, происходит рассредоточение зерен в цитоплазме, в которой возникает броуновское движение. Эти изменения в лейкоцитах можно определить, не прибегая к суправитальной окраске. При повышенной осмотической концентрации мочи (добавление гипер­тонического раствора) все эти признаки исчезают. Активные лей­коциты более характерны для острого пиелонефрита.

По интенсивности пиурии можно судить о степени воспали­тельного процесса. Чаще всего пиурия наблюдается при пиелонеф­рите, туберкулезе почки и мочевых путей, хроническом цистите, уретрите, простатите.

Важное значение в диагностике урологических заболеваний имеет макроскопическое исследование мочи — двух- или трехста- канная проба. Эти пробы проводят, в частности, для ориентиро­вочного определения локализации источника пиурии. Больному предлагают опорожнить мочевой пузырь в два сосуда. В первый он выделяет 30—50 мл мочи, во второй — всю остальную мочу. Вначале определяют степень мутности мочи в обоих сосудах на глаз, затем подвергают ее микроскопическому исследованию. Если помутнение и лейкоциты определяют только в первой порции мочи, то можно предполагать наличие воспалительного процесса в моче­испускательном канале; если подобные признаки обнаружены только во второй порции мочи, то это свидетельствует о пораже­нии предстательной железы или семенных пузырьков. При нали­чии гноя и в первой, и во второй порциях мочи можно думать о воспалительном процессе в мочевом пузыре или почке. Трехста- канная проба может более точно выявить источник пиурии в пред­стательной железе, если две порции мочи прозрачные, а третья — мутная. В этом случае гной попадает в мочу в самом конце акта мочеиспускания, при сокращении мышц тазового дна и опорож­нении предстательной железы.

Гематурия — примесь крови в моче — бывает макроскопи­ческой и микроскопической. При макрогематурии цвет мочи колеб­лется от цвета «мясных помоев» до интенсивно красного с кровя­ными сгустками. Микрогематурия (эритроцитурия) определяется микроскопически и встречается при многих патологических про­цессах. Макрогематурию следует отличать от уретроррагии — исте­чения крови из уретры вне акта мочеиспускания. Макрогематурия является чрезвычайно серьезным симптомом и встречается чаще всего при злокачественных опухолях почки, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря.

Всегда можно установить источник гематурии. В этом помо­гает определение характера гематурии. Если кровь содержится только в первой порции мочи (инициальная, или начальная, гема­турия), то патологический процесс располагается в передней части уретры. Инициальная гематурия наблюдается при повреждениях, полипах, раке, тяжелых воспалительных заболеваниях мочеиспус­кательного канала. Окрашивание кровью только последних порций мочи (терминальная, или конечная, гематурия) возникает, когда сокращение детрузора ведет к выделению крови из пораженного участка мочевого пузыря или заднего отдела мочеиспускательного канала. Терминальная гематурия возникает при воспалении шейки мочевого пузыря, простаты, семенного бугорка, при раке или аде­номе предстательной железы, опухоли шейки мочевого пузыря.

Если кровь равномерно окрашивает струю мочи на всем ее протяжении, то речь идет о тотальной гематурии. Тоталь­ная гематурия имеет место при кровотечении, возникшем в парен­химе почки, почечной лоханке, мочеточнике, либо при постоянном кровотечении из мочевого пузыря. Она может быть симптомом опухоли почки, почечной лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, поликистоза почек, туберкулеза почек, пиелонефрита, мочекамен­ной болезни, некроза почечных сосочков, геморрагического цис­тита, язвы мочевого пузыря, аденомы предстательной железы, эндометриоза и шистосоматоза мочевого пузыря и др.

Для определения характера гематурии может быть применена двух- и трехстаканная проба.

Источник гематурии ориентировочно может быть также опре­делен по форме кровяных сгустков. Бесформенные сгустки более характерны для кровотечения из мочевого пузыря, хотя они и не исключают возможности кровотечения из почки с образованием сгустков уже в мочевом пузыре. Червеобразные кровяные сгустки, представляющие собой слепок мочеточника, как правило, являют­ся признаком кровотечения из почки, лоханки, либо мочеточника.

Кровотечение, вызванное опухолевым процессом, предшест­вует появлению болей в почке, в то время как при мочекаменной болезни имеет место обратная последовательность: боль предшест­вует кровотечению. При тотальной гематурии, не сопровождаю­щейся болями или другими симптомами (тотальная безболевая, или моносимптомная гематурия), особенно трудно установить источник кровотечения. Поэтому при появлении такой гематурии следует немедленно произвести цистоскопию для определения источника кровотечения.

Необходимо подчеркнуть, что моча может приобрести красный цвет не только вследствие примеси крови. При приеме некоторых лекарственных препаратов (фенолфталеин) и пищевых продуктов (свекла) моча может стать красной. В этом случае поставить диагноз помогают данные анамнеза и исследования мочи с помо­щью микроскопа. Макрогематурия может возникнуть при некото­рых заболеваниях крови — скорбуте, болезни Верльгофа и др. Гематурия может также возникнуть как осложнение проводимого или проведенного лечения антикоагулянтами (гепарином, дику- марином). От гематурии следует отличать гемоглобин у- р и ю, которая возникает при некоторых болезнях крови, отрав­лениях, после сильных ожогов, переливания несовместимой крови. При рассмотрении такой мочи в проходящем свете она окрашена в красный цвет, но прозрачна; при микроскопии эритроциты в ней не определяются.

Миоглобинурия — наличие в моче миоглобина и окрас­ка ее за счет этого в красно-бурый цвет. Миоглобинурия наблю­дается при длительном сдавлении большого количества мышц при попадании людей под обломки зданий и т. п., что может произойти во время землетрясения или военных действий. При этом большое количество миоглобина из размозженных мышц попадает в кровь. Молекула миоглобина подобна молекуле гемоглобина, но в 3 раза меньше ее. При большой потере внутрисосудистой жидкости, наблюдающейся при синдроме размозжения, происходит сгущение крови. Большое количество пигмента фильтруется в канальцы, откуда он частично выводится с мочой в мочевой пузырь, а час­тично откладывается в канальцах, блокируя их и вызывая острую почечную недостаточность. При микроскопии мочи в ней находят коричнево-бурый пигмент — миоглобин.

Цилиндрурид — присутствие цилиндров в моче — в уро­логической практике встречается крайне редко и наблюдается только в том случае, если к урологическому заболеванию при­соединяется гломерулонефрит или нефроз. Цилиндрурия может быть истинной или ложной. К истинным цилиндрам относятся гиалиновые, зернистые и восковидные, к ложным — цилиндры, состоящие из солей мочевой кислоты, миоглобина и бактерий. При урологических заболеваниях встречаются только гиалиновые цилиндры.

Бактериурия — присутствие в моче бактерий. При выяв­лении примеси лейкоцитов в моче необходимо искать и возбуди­теля воспалительного процесса — неспецифического или специфи­ческого (туберкулез). При неспецифическом воспалительном про­цессе посевы мочи выявляют различную патогенную флору (ки­шечная палочка, стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка, протей и др.).

Нормальная моча стерильна. Бактерии в моче появляются только при нарушении почечного фильтра в результате какого- либо патологического процесса. Бактериурии без поражения по­чек не существует. При бактериоскопическом методе исследова­ния можно определить сам факт наличия микроорганизмов. Их идентификацию проводят бактериологическим способом. При по­севе мочи определяют не только тип микроорганизмов, но и их количество в 1 мл. Количественное определение колоний бактерий позволяет отличить бактериурию как следствие загрязнения (кон­таминации) во время получения мочи от истинной патологиче­ской бактериурии. Если количество колоний бактерий не превы­шает 105 в 1 мл, это свидетельствует о загрязнении мочи. При микробном числе 105 и более следует думать об истинной бакте­риурии как следствии инфекционного воспалительного процесса в мочеполовых органах.

Пневматурия — выделение с мочой воздуха или газа — крайне редкое состояние. Оно может наблюдаться при случайном проникновении воздуха в мочевые пути при цистоскопии, катете­ризации или других инструментальных вмешательствах либо при введении кислорода с целью контрастирования мочевого пузыря.

Патологическая пневматурия может возникнуть при попадании воздуха в мочевые пути через кишечно-мочевые или мочеполовые свищи, а также при образовании газа бактериями в мочевых пу­тях, особенно при диабете, или вследствие процессов брожения при замещений мочеточника кишкой.

Липурия — наличие в моче жира — обычно распознается по пятнам жира на поверхности мочи. Наблюдается при жировой эмболии почечных капилляров вследствие массивных переломов трубчатых костей при диабете.

При хилурии — примеси лимфы в моче — моча имеет цвет и консистенцию густого молока. Хилурия возникает при появле­нии сообщения между крупными лимфатическими сосудами и мочевыми путями, чаще всего на уровне чашечек либо лоханки. Образование таких фистул возможно при воспалительных, опухо­левых процессах, травмах, ведущих к сдавлению грудного протока. Заболевание филяриатозом, в результате которого поражаются одновременно и мочевые, и лимфатические пути, также может сопровождаться хилурией.

Гидатидурия (эхинококкурия) — присутствие в моче мел­ких дочерних пузырьков эхинококка, которые попадают в мочевые пути из вскрывшегося гидатидозного пузыря в почке. Кроме этого, в моче находят пленки, оставшиеся от лопнувших пузырьков. При микроскопии осадка находят элементы паразита.

При исследовании мочи с помощью микроскопа могут быгь обнаружены друзы актиномицет, характерные для актиномикоз». При шистосоматозе мочеполовых органов на определенных. ста­диях развития шистосом в моче могут быть обнаружены их яйца, определение которых является абсолютным признаком данного заболевания

Соломенно-желтый цвет мочи объясняется наличием в ней пигмента урохро- ма. Интенсивность цвета меняется в зависимости от концентрирования мочи поч­ками.